붙임2		청년 자격증 취득 지원사업 신청서

청년 자격증 취득 지원사업 신청서
								(2쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일자
신청분야		□ 학원•온라인 수강료 □ 시험응시료
인적사항	성 명				생년월일
	연락처				이 메 일
	주 소	광주광역시
자기개발 활동사항	학원· 온라인 수강	학습방법		□ 오프라인 □ 온라인
		기 관 명			주 소
		학습과목			수 강 료
		학습기간
	시험 응시	주관기관
		시 험 명
		응 시 일			응 시 료
결제현황		결제수단		□ 카드결제(본인명의) □ 현금결제(계좌이체포함)
		결 제 일
		결제금액			신청금액	*총 지출액의 80%, 최대 10만원 원
		증빙자료		*신용카드결제영수증, 대금영수확인서 등
지원금 수령계좌 (본인명의)		은 행 명
		계좌번호
상기 본인은 중앙부처 및 타 지자체에서 역량개발을 위한 유사사업을 지원받고 있지 않으며, 2024년 청년자격증 취득 지원사업을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 광주광역시 광산구청장 귀하

(2쪽 중 제2쪽)
구비서류	① 신청서 1부 ② 주민등록초본(주소이력 포함) 1부 ③ 건강보험자격득실확인서, 사실증명(사업자등록사실여부) 각 1부 ④ 본인명의 통장 사본 1부 ⑤ (강의수강료) 결제 영수증, 수강확인증, 진도율 증빙자료(출석 확인서 등) (시험응시료) 결제 영수증, 응시확인서 또는 시험 결과 증빙자료(합격확인서 등)
관계 기관 보유 개인정보 확인 동의서
이 신청서를 접수한 기관의 장이 이 규정에 따른 지원 대상자의 자격 확인을 위한 목적으로 인적사항, 자기개발 활동사항, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록 전산정보ㆍ고용보험ㆍ유사사업 수혜여부 등 관련 정보를 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회하고, 해당 정보를 5년간 보유하는 것에 동의합니다.
신청인 (서명 또는 인)
유의사항
1. 청년자격증 취득 지원사업은 중앙부처 또는 타 지자체에서 지원하는 유사사업과 중복하여 지원받을 수 없습니다. ※유사사업: 내일배움카드, 국민취업지원제도, 시 구직청년 자격증 지원 사업 등 2. 신청자는 자기개발지원금이 목적에 맞게 사용되었음을 증빙할 수 있는 자료를 담당부서에 제출하여야 합니다. 3. 청년자격증 취득 지원금을 부정한 방법으로 수급하거나 목적 외로 사용할 경우 지원금이 환수될 수 있습니다.
본인은 유의사항에 대하여 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 신청인 (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 동의서

광주광역시 광산구는 「청년자격증 취득 지원사업」 운영을 위하여 개인정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집 항목

○ 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌정보, 자기개발 활동 내역 등

■ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 청년 자격증 취득 지원사업 지원대상 적격여부 확인

○ 청년 자격증 취득 지원금 지원에 대한 정보제공 및 안내

○ 그 밖에 청년자격증 취득 지원사업 지원금 지원 운영에 필요한 자료로 활용

■ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 위 개인정보는 원칙적으로 이용 목적이 달성된 경우에는 즉시 파기합니다. 다만, 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 관련 법령이 규정하고 있거나 청년자격증 취득 지원사업 지원금 지원 운영 등을 위하여 필요한 경우에는 해당 기간 동안 개인정보를 보유할 수 있습니다.

■ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

○ 위 내용은  청년 자격증 취득 지원사업 지원 업무를 위하여 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부하는 경우에는 위 사업의 지원 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

■ 개인정보 수집·이용에 관한 동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보의 수집·이용·제공에 동의하십니까?

[  ] 동의함          [  ] 동의하지 않음

신청인                   (서명 또는 인)

붙임3		수강확인서

수 강 확 인 서
수강자 인적사항	성 명
	생년월일
	연 락 처
과 정 명
수강기간	2024년 월 일 ~ 2024년 월 일
교육내용
기관명
확 인 서 발 급 자	성 명		연 락 처
상기인의 수강사항을 확인합니다. 2024년 월 일 확인기관명 : (인) 광주광역시 광산구청장 귀하